2020年6月，市中心医院“临床医学研究中心”正式成立。以该中心为平台，以消化系统疾病风险人群为重点的“全生命周期健康管理”模式由此正式登上市中心医院的历史舞台。在市中心医院就诊的患者，只要符合相关指标，经本人同意就能加入“全生命周期健康管理”项目，收获一位贴心的“医生朋友”。截至目前，全市已有4万余位市民加入了该项目。
随着“全生命周期健康管理”项目的不断完善和优化，该项目的服务对象、管理模式、运行方式均发生了变化。更多的市民有机会加入到这个项目中，在贴心的“医生朋友”和全国唯一的信息化软件的帮助下，他们的“健康画像”愈发清晰，健康也更有保障。
新进展
全流程实现信息化
随访工作是做好“全生命周期健康管理”的核心内容，而要做好随访工作，仅仅依靠有限的人力远远不够，因此，在项目成立之初，市中心医院“临床医学研究中心”便将实现信息化作为重中之重。
市中心医院医务处主任李莉举例说，假设一位医生管理10位患者，这10位患者在不同时间需要做不同的健康检查并获得不同的健康指导建议，医生若想要准确、及时地为这10位患者进行健康管理，只能将每位患者的健康管理计划绘制成繁琐的表格，并定好若干个闹钟，以便顺利推进。这些工作均是医生利用休息时间进行的，暂且不论医生是否有足够的精力和时间完成这些额外任务，完全凭借人力和手工本来就存在诸多缺陷，尤其会对后期数据整合分析造成影响。更麻烦的是，目前全国进行“全生命周期健康管理”的医院屈指可数，市面上并没有一个成熟的信息化软件可以“为我所用”，种种因素之下，自行研发一款适用于我市“全生命周期健康管理”模式的信息化软件成了唯一出路。
在投入了大量时间和精力后，2021年12月底，由市中心医院信息科和厦门一家专业信息公司联合研发的“健康管理—随访信息系统”已初具雏形。
该系统目前具备病例推送、问卷调查、表单创建、风险评估、维护计划、创建计划、预约开单等核心功能，实现了随访工作全流程的信息化。无论是体检人群还是门诊患者、住院患者，只要符合相关指标，均可通过医生的主动发现或系统自动推送进入“全生命周期健康管理”项目。医生可依据患者的诊疗数据和流调数据，快速对患者进行初步风险识别和风险评估，依据风险评估结果，为其建立个性化的随访计划。医生也不需要定闹钟，系统会自动提醒患者和医生落实随访计划，而医生也可以在线上进行预约开单、结果反馈等工作，真正实现一站式健康管理服务。
李莉说，随访工作全流程信息化的好处显而易见，医生的时间和精力得到解放，可以将工作重点放在随访工作本身上，这是良性循环的开始。
新突破
服务范围大幅延伸
按照市中心医院“临床医学研究中心”的规划，首批纳入健康管理的主要为消化系统疾病风险人群，随着工作的不断推进，再逐步将其他人群纳入健康管理。在该院医护人员的齐心协力下，这一目标正在逐步实现。
简单来说，目前该中心实行的是“3+1”大组管理模式：将全市消化系统疾病风险人群分为三个大组——肝胆胰大组、食管胃大组、肠道大组，每个大组又细分为若干个小组。截至2021年12月29日，这三大组的随访人群分别是2712人次、2480人次、3319人次；此外，该中心还和新疆油田公司开展合作，为其成立了专项随访大组，并细分了脑血管组、心血管组、妇科疾病组等若干小组，截至目前共随访人数16571人次。
“解决问题必须抓住主要矛盾。”李莉说，将这些有消化系统肿瘤风险，以及患有心脑血管疾病的人群纳入健康管理，相当于管理起了70%有疾病风险的人群。中心采取专病专管的模式，进一步保证了健康管理的精准性。各个科室积极参与该项目是保证服务范围不断延伸的前提，目前，全院超过80%的科室均参与了“全生命周期健康管理”项目，未来，全院所有科室都将深度参与其中，共同为患者绘制“健康画像”。
新模式
梯队式精细化管理
术业有专攻，不同科室之间存在专业壁垒。如何将患者分到合适的小组，请“对口”的医生进行管理十分重要。为了保证患者随访过程方便、快捷、有效，市中心医院目前采取的是以“临床研究中心→大组长→随访小组长→各小组随访成员”为结构的梯队式随访管理制度。
例如，一个门诊患者多项指标异常，门诊医生会按照其主要病种将其分给某一大组的组长，大组长根据具体症状分给小组长，小组长再将其分配给具体的医生。“医生朋友”查看患者的病历资料后，将根据患者的情况为其量身制定随访计划。如果医生认为患者的病情复杂，需要其他人员或者科室协助，也可以发起多学科会诊，由多学科专家为患者共同制定最优的治疗或随访方案，以保证健康管理的准确性和有效性。
肝胆胰大组的主要随访病种有：肝脏恶性肿瘤、胆管恶性肿瘤、胰腺恶性肿瘤、胆囊恶性肿瘤以及有上述肿瘤发病高危因素的患者和一部分健康人群。精细化的梯队式管理，为患者带来了实实在在的好处。
市中心医院介入科主任、肝胆胰大组组长周东海举例说，2020年5月，一位患有乙型肝炎合并肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血、肝硬化失代偿期的患者被纳入健康管理。团队为其制定了个体化健康管理计划：第一阶段，针对患者肝硬化门脉高压症出血，医生为其进行了手术，术后患者恢复良好；第二阶段，考虑到患者有肝癌发生的高危因素，随访医生为其制定了术后随访计划；第三阶段，在一次随访中，医生发现患者甲胎蛋白升高，通过完善相关检查，确诊患者为肝恶性肿瘤。由于肿瘤属于早期，通过介入手术治疗，患者的病情得到了很好地控制；第四阶段，随访医生将根据患者健康状况的变化，不断为其调整健康随访计划。
“自从推行‘全生命周期健康管理’以来，越来越多的市民和这位患者一样，真正实现了疾病的早发现、早诊断和早治疗。”周东海说。
新经验
患者信赖十分重要
“刚开始随访时，我们也遇到了很多困难。比如随访医生给患者打电话时，经常被患者挂断，甚至还被当作骗子。在随访医生不懈的努力下，加之媒体的积极宣传，能够接受、理解并信任健康管理的市民越来越多。”市中心医院血液肿瘤科主任、肠道组组长胡军说，曾经有位不配合医生随访的患者感受到健康管理的好处后，专程到科室表示了歉意和感谢：“当时在场的人员都特别感动，可以说，患者的认可是我们坚持下去的动力。”
周东海团队也遇到过类似的问题。在肝胆胰大组，随访人群主要以中老年为主。“部分老年人群不会使用智能手机、电脑等电子设备，给他们发送提醒复查的短信，他们也看不懂。还有不少老年人对自己的健康关注度不足，医生对他们进行健康随访时，他们的配合度和依从性较差，总是不能按照随访计划完善检查。”周东海说，对于这些患者，一方面需要医生耐心地讲解和引导，另一方面也需要患者家属做一些解释性工作，帮助医患之间建立信任。
李莉说，目前参与项目的医生都牺牲了大量休息时间，这项工作考验的不仅是医生的专业精神，更考验医生“以患者为中心”的奉献精神。“受益于院领导的大力支持和医院良好的人文氛围，目前医生的参与积极性都很高，大家也很乐意为患者付出，我们也希望广大患者能够理解医生的良苦用心，对随访工作多一些理解和支持。”李莉呼吁。
新期待
未来之路任重道远
李莉对现阶段“全生命周期健康管理”模式取得的成绩进行了梳理——
对于广大患者来说，加入“全生命周期健康管理”，可以获得非常明确的健康回报，真正实现了疾病的早发现、早预防、早治疗。长期的健康管理还会扭转疾病的发生发展，提高患者的生活质量。目前，市中心医院在北屯、伊犁、巴州等地区建立了“全生命周期健康管理分中心”，将来，除了我市的患者，周边地区的患者也可以成为“全生命周期健康管理”的受益者。
对医院的发展来说，这项工作增强了医院的影响力，拉近了医患之间的距离。每位参与此项工作的医生都得到了锻炼，这对他们的职业生涯和个人发展来说都是有益的。
对于城市发展来说，该项目显著提升了居民的健康素养，对于提升城市整体健康水平、推进我市健康城市建设也大有裨益。
“过去的成绩值得肯定，同时我们也必须清醒地认识到，‘全生命周期健康管理’是一项功在当代、利在千秋的工程，不可能一蹴而就，需要长久地付出时间、精力、智力以及情感，未来的路任重道远。”李莉说，接下来，市中心医院会在完善信息化系统、加强媒体宣传、充实随诊团队等方面持续发力，让“全生命周期健康管理”更好地造福我市及周边地区患者。