白碱滩区（克拉玛依高新区）第一社区卫生服务中心的家庭医生上门为重点人群进行针灸服务。（图片由该中心提供）
血糖不稳怎么办？
别担心，家庭医生会为您调整用药。如有必要，通过“绿色通道”，您很快就能找到大医院的专家并住院治疗；
摔伤行动不便怎么办？
别担心，家庭医生可以上门帮您查体，若情况严重，家庭医生会帮您预约到大医院进行进一步检查；
年纪大了腰腿痛怎么办？
别担心，家庭医生可以根据病情及患者实际情况为行动不便的老人或残疾人提供上门服务。
……
只要和家庭医生签约，家庭医生就会根据您的健康状况提供相应贴心的服务。
从去年开始，我市家庭医生签约服务的工作重心从所有人群向老年人、孕产妇等重点人群转移。简言之，就是从“眉毛胡子一把抓”变为找准“主攻点”、牵住“牛鼻子”。这项转变带来的好处不胜枚举，在医联体的促进下，我市家庭医生签约服务迎来了新局面。
重点问题，重点解决
“开展一项工作不难，难的是把这项工作做扎实，家庭医生签约服务也如此。”市卫健委基层卫生科工作人员栗扬道出了我市家庭医生签约服务面临的困难，“对于家庭医生，相信不少市民觉得陌生，有的人甚至认为这项工作很‘虚’，群众的获得感不强。”
据统计，我市家庭医生签约目标人数为29万人。而我市仅有49支家庭医生服务团队，家庭医生总人数不足两百人。相对庞大的签约人数和明显不足的家庭医生数量之间存在着难以调和的矛盾。“即便我们的家庭医生不眠不休，也很难把这29万人全都服务到位，这是客观存在的问题。”栗扬说，2017年以前，家庭医生签约服务基本处于“眉毛胡子一把抓”的状态，无论对方是否有需求，社区医生都会签约。由于大部分居民并没有明确的医疗服务需求，和家庭医生沟通较少，不少市民签约后很快就会把家庭医生抛之脑后，导致家庭医生的存在感不强，居民的获得感较弱。
“贪多嚼不烂，花得力气再大，如果没有抓住主要矛盾，那么问题就一直得不到解决。”栗扬说，老年人、孕产妇、儿童及高血压、糖尿病、结核病等慢性病患者是家庭医院签约服务的重点人群，由于此前主次不明确，这部分人群的签约率并不理想，比如我市65岁及老年人口有近4万，我们目前只签了1.64万人，高血压患者有两万，我们也只签1.57万人，算下来需要签约的重点人群近10万，而在2017年之前，重点人群的签约率仅为63%。
找准“主攻点”，牵住“牛鼻子”才是解决问题的关键。经过多次调研和讨论，市卫健委决定将家庭医生签约服务的重点从所有人群向重点人群转移，争取做到签约一人，履约一人，做实一人。
从2018年开始，家庭医生在和居民签约时，不再盲目签约。而是按需签约，按需服务。与此同时，普通居民如有签约需求，仍可以找辖区医生签约。
按需签约，按需服务
81岁的张翠萍就是按需签约、按需服务的受益者。
张翠萍家住白碱滩区（克拉玛依高新区）跃进花园，20年前因病瘫痪在床。因为身体状况较差，她被纳入白碱滩区（克拉玛依高新区）第一社区卫生服务中心家庭医生服务的重点关注人群。2018年起，她的家庭医生亚尔艾力·艾山定期上门为她进行针灸、理疗、按摩等服务。
“我原来经常腰腿疼，自从艾力医生给我做理疗以后，我的腰腿疼症状好多了，家庭医生真是帮了我大忙。”张翠萍说。
白碱滩区（克拉玛依高新区）第一社区卫生服务中心家庭医生团队总团队长栗卫东介绍说，该中心共有四支家庭医生服务团队，每个团队有四五人，包括全科医生、预防保健科医生、康复医师、中医医师、护士等。这不到二十位医生要负责近一万人的健康管理。从2018年起，团队的工作重点开始向重点人群倾斜，家庭医生有更多时间和精力为有需求的市民提供上门服务。
“我们中心负责6个社区，这些社区以老年人居多。大部分老年人患有慢性疾病，腿脚不太好，儿女也不在身边，这就需要我们提供更多有针对性的服务。” 白碱滩区（克拉玛依高新区）第一社区卫生服务中心主任谢喜帅说，以前家庭医生主要提供开药、测血压、血糖等基本服务，市民的获得感不强。2018年起，在市第二人民医院（市康复医院）的帮助下，针对一些老弱病残，家庭医生会定期上门开展针灸、理疗、烤电等康复服务，且大部分服务都是免费的。
谢喜帅说，2018年，这十余位家庭医生几乎一半时间都在居民家中服务，全年共计提供上门服务三百余次。
“按需签约、按需服务，不仅让居民直观地感受到了家庭医生带来的好处，也让家庭医生收获了更多认可和尊重。”谢喜帅说。
基层医疗，更受信赖
除了内部改革，外部条件也深刻影响着家庭医生签约服务。在医联体的促进下，家庭医生签约服务迎来了新局面，基层医疗也更受居民信赖。
2018年，我市11家社区卫生服务中心和两所乡镇卫生院分别与4家公立综合医院组建了紧密型、网络、专科联盟等多种形式的医联体，实现了管理一体化、基本医疗一体化、公共卫生一体化。社区医院和综合医院成为“一家人”后，家庭医生服务能力有了质的飞跃。
质的飞跃首先体现在居民的就医体验上。为了推进分级诊疗落地，各大综合医院和社区均建立起了更加通畅的双向转诊通道，市民看病更加便捷。
根据片区，昆仑路街道社区卫生服务中心划归市中心医院托管，形成“紧密型医联体”。
今年1月，家住泽福小区的刘芳（化名）不慎摔倒，她以为只是皮外伤，没有去医院做进一步检查。她的家庭医生郭德斌得知以后，上门为她做了简单的查体。经检查，郭德斌认为她很有可能发生了骨折，便通过分级诊疗中心，为她预约了市中心医院的专科医生。经诊断，刘芳确为骨折，及时接受了治疗。
“多亏了我的家庭医生，不然后果不堪设想！”刘芳为自己的家庭医生竖起了大拇指。郭德斌说，为了方便社区居民就诊，市中心医院成立了分级诊疗中心，专门接收从社区转上来的患者，这些患者享受优先找专家、优先检查、优先住院等特权。这大大提高了家庭医生服务的主观能动性。当家庭医生认为自己的患者有必要转到上级医院治疗时，通过分级诊疗中心很容易就能实现，患者的就医体验得到了“全新升级”。
质的飞跃其次体现在家庭医生团队的服务能力上。
以市人民医院（市中医医院）为例。社区划归市人民医院（市中医医院）托管以后，该院派出了多位骨干专家到社区开展工作，服务市民的同时，重点培养医生的“造血”能力。与此同时，该院还将骨干专家编入社区家庭医生签约队伍，组建了一支巡回医疗团队，专家和社区医生一起到有需求的居民家中开展入户签约工作。
“大医院专家和社区医生一起到居民家中签约，居民会更加信赖家庭医生和基层医疗，因为家庭医生的身后，不仅有专家，还有整个综合医院。”银河路街道社区卫生服务中心副主任医师罗翠英说，目前，该中心共有四个家庭医生团队，每个团队有十余人，其中至少三位是市人民医院的专家。这些专家来自急救科、内分泌科、骨科、妇科、儿科、呼吸科、心理科等科室，社区医生不仅能够学习这些专家的专业知识和经验，还能学习他们优良的工作作风和态度，成长速度很快。
此外，为了进一步提高家庭医生的服务能力，市人民医院（市中医医院）还采用了交叉学习工作法。比如在社区从事慢病管理工作的医生，会适时被安排到医院的心血管科或内分泌科学习。而医院相应科室的专家则会下到社区工作。在这个过程中，到医院学习的社区医生提升速度会更快，在专家的带教下，社区医生的提升速度也会有质的提高。
明确方向，不断优化
“抓住重点后，我们努力的方向也更加明确。”栗扬表示，经过一年的努力，我市的家庭医生签约服务更加扎实，市民的满意度也得到了明显提升。
市卫健委提供的统计数据显示，截至2018年底，我市家庭医生签约119057人，签约覆盖率达39%，签约覆盖率达69%；居民对家庭医生签约服务的知晓率由2017年的29.7%提高至54.8%，满意度由2017年的26.6%提高至69%。
2018年的成绩为2019年的家庭医生签约工作指明了方向。2019年，我市家庭医生签约工作的重点是做好老年人、孕产妇、儿童及高血压、糖尿病、结核病等慢性病患者等重点人群的签约服务工作，具体目标是：计划生育特扶家庭人员、低保人员家庭医生签约服务率达到100%；0-6岁儿童、孕产妇、结核病患者签约服务率达到90%；60岁以上老人、高血压、糖尿病、残疾人等人群的签约服务率达到80%。
“要实现以上目标，还有不少问题亟待解决。”栗扬说，目前我市家庭医生签约工作主要面临三大问题：一是组织管理不到位，相关制度不完善；二是签约服务管理欠规范。部分机构没有按照相关要求，为签约居民提供规范的管理服务；三是居民的知晓率和满意度有待提高。
“要解决以上问题，不仅需要我们不断优化工作方式，进一步提高家庭医生签约服务的效率和质量，也需要社会各界尤其是居民对家庭医生多一些理解和支持。”栗扬说，在为人民群众提供全方位全周期的健康服务上，家庭医生扮演着重要角色。今后，家庭医生签约服务仍将是基层医疗的重点工作之一，我市这49支家庭医生团队将继续扛起健康管理的重任，为居民的健康保驾护航。