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“一个民族在灾难中失去的，必将在民族进步中得到补偿，关键是善于总结经验教训。”
2003年12月23日晚，由四川石油管理局川东钻探公司承钻的位于重庆市开县境内的罗家16H井，在起钻过程中发生天然气井喷失控，从井内喷出的大量含有高浓度硫化氢的天然气四处弥漫、扩散，导致243人因硫化氢中毒死亡，2142人因硫化氢中毒住院治疗，65000人被紧急疏散安置，直接经济损失6432.31万元。为了处理善后工作，企业赔偿3000多万元，165人因此次事故受到追究。6名直接责任人以重大责任事故罪分别被判处有期徒刑。
“12.23”事故随着6名被告被依法惩处而尘埃落地。纵观这起特大事故，并非不可抗拒，但还是眼睁睁地发生了，而且付出了巨大代价，其中的教训是用数百人的性命和巨大经济损失换来的，让我们永远铭刻在心。
警示一：生命要始终高于经济利益
在人的生命与经济利益之间，要毫不犹豫地保护人的生命。人是世界上最可贵的。我们发展经济健全民主与法制的最终目的都是以人为本，人的生命权和健康权在所拥有的权利中是最根本的也是最重要的权利，任何淡漠人的生命财产安全的管理目标都是枉然的。
身为四川石油管理局川东钻探公司副经理、总工程师、安全总监的吴华，在处理事故现场时知道已有人死于硫化氢中毒后依然优柔寡断，迟迟不下点火命令，原因是点火就意味着这口井彻底报废了，以前投入的资金全部付之东流了。可以看出，对于经济后果的现实考虑，使得有关人员在事故发生后抱有侥幸的态度，该出手时不出手，导致点火时间一再延迟。由于吴华在生命第一和经济利益重大之间未能做出正确的抉择，而使事故的后果蔓延，最终井没有保住，反而付出了更为惨重的生命和财产代价。而他本人也因此犯罪，受到法律的治裁。
现实告诉我们，安全应该成为现代行政理念乃至最高目标的一个重要组成部分，而人的生命健康安全又应成为安全工作的第一和最根本的追求。
安全投入的低成本是发生事故的必然因素。人们常常为那些造成重大生命财产损失的安全事故而心痛，却往往对日常生产、生活中的安全隐患、违章操作视而不见，麻木不仁。开县井喷事故直接责任人的疏忽和失职，是导致重大事故的根本原因，而作为高危行业的石油企业没有充分认识安全投入的重要性，造成安全保障设备落后也是导致事故扩大和恶化的不可忽视的因素。川东钻探公司副经理、事故的经历者吴华，被判处有期徒刑4年，他在谈到今后如何防止事故发生时仍然认为：“第一要落实安全投入，设立专项安全生产基金，并对安全投入进行专项审计和监督。安全投入的问题解决不好还会有事故发生，设备是个遗留问题，需要逐步改善，但应加快改善的步伐，我们石油系统有句老话：有钱买棺材，没钱买药。出了问题有钱，解决平时存在的问题没钱。”
道理很清楚，有安全才会有效益，通过增加生产的危险性来增加企业的利润是靠不住的。这是所有企业尤其是石油行业这样高危行业的管理者应该树立的“安全经济观”。安全生产是企业实现效益的基本条件，安全就是效益，安全不仅能减少损失，而且能增值。与其他产品不同，安全投入的产出是无形的，安全投入的效益可能以一个企业在一定时期内事故的减少、安全环境的有效改善，企业工作效率的提高、企业信誉的提高等多种方式体现。根据安全经济学有关研究，安全保障措施的预防性投入效果与整改效果的关系是1：5的关系。从近年来发生的各种重大责任事故看，安全投入不足，是发生事故的重要原因。
树立安全经济观，不仅体现在预防性投入上，更应该体现在面临经济效益和生命安全的取舍中的观念上，在事故面前，要以人为本，宁可多损失经济利益，也要尽量减少对生命的损害。
警示二：制度、规章、装备等问题解决不好，还会有事故发生
高危行业在维护自身安全的同时，要注意维护和保障公众安全。开县井喷事故死亡人员中，除两名通知群众撤离的工人外，其余均为当地群众。主要原因是从事石油天然气高危作业的管理者没有事先进行安全和环保评估，在井位周围30米内便有六七户人家，而周围一公里的范围内大约有数百户。管理部门没有对周边群众进行安全防范方面的教育及自我保护方面的培训，没有事故处置预案，事故发生后，甚至没有通讯设施，没有高音喇叭等通知村民撤离。与地方政府不相往来，在事故发生后，首先报告川东石油公司，而地方政府没有及时得到消息，贻误了救援良机。
缺乏系统的安全生产规范、管理体制，给事故的处理造成障碍。井喷事故的审判长在谈到对6名被告的裁定时指出：“目前我国高含硫高产天然气水平井的钻井工艺不成熟，石油天然气开采行业缺少系统的安全生产规范、规程。”
“石油行业现有的安全生产规范，对回压阀安装的位置未做明确的规定，”重庆市二中院吴继生院长说，“‘12.23’井喷事故发人深省，值得社会各行业认真反省。从案情分析，井喷事故不是不可避免的，一个又一个‘过失’环环相扣，造成这一惨痛教训的后果。在这起事故中既有无章可循的情况，也有有章不循的情况。”吴华在接受审判后反省事故发生的原因时说：“说实在的，这次事故暴露出了钻井行业存在的许多问题，我国石油天然气开采业缺少系统的安全生产规范和规程，这是不可否认的事实。”他还强调：“安全投入，安全生产制度、技术和装备问题解决不好，还会有事故发生。”让我们从一个过来人的警告中警醒吧！
违章操作是导致事故的直接原因。身为定向井服务中心工程师、16H井现场技术组负责人王建东，在重新制定钻具组合时，不严格执行在钻柱上始终安装钻具内防喷工具回压阀的规章制度，违章决定卸下原钻具组合中的回压阀防喷装置，致使起钻发生井喷时钻杆内无法控制，这是导致井喷演变成井喷失控的直接原因。王建东被依法判处有期徒刑5年。
作业人员在起钻过程中违章操作是导致这口井产生溢流到井喷的直接原因之一。原钻井队副队长向一明在带领工人进行起钻作业时，违反每起出3柱钻杆必须灌满钻井液的规定，在起出6柱钻杆时才灌注一次钻井液，致使井下液柱压力下降，这是产生溢流并导致井喷的重要因素之一，向一明被判处有期徒刑3年。
警示三：无作为、工作失误难脱其咎
未及时发现事故隐患，发现后心存侥幸不立即整改，不正确履行职责，对井喷失控和事故后果扩大负直接责任。
原钻井队队长、井队井控工作第一责任人吴斌，未按规定参加班前会和审查班报告，致使回压阀被卸的重大事故隐患未能及时发现，主观上疏忽大意。后来在补签班报告时，吴斌发现回压阀被卸的严重违章行为后，没有预见以及预见到可能发生危害后果而轻信能够避免，没有采取有效整改措施，也没有督促工人落实，致使起钻发生井喷时钻杆内无法控制，使井喷演变成井喷失控。井喷失控后，作为井队长的吴斌，没有派专人收集资料，监控井场情况，并设置必要的观察点，定时取样，测量井场各处天然气和硫化氢的含量，也没有及时向领导报告，以确定风险对策，工作严重失职，被依法判处有期徒刑6年。
对违规行为既不反对，又不抵制，造成事故同样要负刑事责任。钻井队技术员，负责安全防护的宋涛，明知王建东决定卸下回压阀是违规行为，但没有及时表示异议，执行王建东的决定，指示他人填写了作业计划书并宣布卸下回压阀的指令，对导致井喷失控有直接责任，被依法判处有期徒刑5年。
非钻井队作业人员，但抢险指挥失误，仍然构成重大责任事故罪。四川石油管理局川东钻探公司副经理、总工程师、安全总监、担任“12.23”事故抢险指挥的吴华，不属生产作业中发生事故的责任人，但同样根据重大责任事故罪判处有期徒刑4年。其原因是，按照石油行业的规章制度，井喷事故发生后的井控工作，归入生产作业中，吴华为控制井喷而实施的抢险作业属于生产作业的组成部分，符合重大责任事故罪调整的范围。而吴华在指挥抢险中，不及时督促或指派现场有关人员监视井口喷场情况，在主任工程师请示点火时又以现场情况不明不同意点火，在接到“可能有人死亡”的汇报后，仍然违反规定未安排专人对井场情况进行勘察。吴华违反应急决策的基本原则，不能“权衡损益风险，决策当机立断”，延误了点火让有害气体充分燃烧的时机，致使大量含有高浓度硫化氢的天然气喷出的时间延长并进一步扩散，是事故扩大的直接原因。吴华因此被以犯有重大责任事故罪判处有期徒刑4年。
未及时发现违章作业，发现后又不立即报告，致使事故隐患未能及时排除，造成事故发生的严重后果，同样要受到刑事处罚。身为录井工的肖先素，负有监测起钻柱数和钻井液灌入量的责任，应该发现每起超过3
5柱钻具未灌泥浆的问题而未发现，发现连续起出9柱钻杆却没有灌注井液时，又不及时提醒司钻，对事故隐患采取放任态度，工作严重不负责人，对产生溢流到发生井喷负有直接责任，罪责难逃。
安全生产重于泰山，安全生产重在管理。管理的缺失造成悲剧一再重演。管理的到位，树立正确的安全经济观是最为基本的、最为关键的、最为重要的。让我们永远记住温家宝总理的教诲：“一个民族在灾难中失去的，必将在民族进步中得到补偿，关键是善于总结经验教训。”（作者单位：克拉玛依市安全监管局）
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