| 一、《实施办法》的制定过程
我国基本医疗保险制度建立的总目标是实现全民医保。我市从1997年底建立了城镇职工基本医疗保险制度，已覆盖到党政机关、企事业单位、非公有制经济组织、个体灵活就业人员，参保人数已达到16.8万人。2006年，我市建立了进城务工人员大病住院医疗保险制度，参保人数已达到2.3万人。目前，还有10.05万城镇非从业居民和0.33万农村居民没有基本医疗保险，主要是城乡中小学生、少年儿童、老年人和残疾人等。
为解决城乡居民基本医疗保险问题，党中央、国务院采取了一系列重大决策，2006年党的十六届六中全会决定把“建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险”作为完善社会保障制度和解决人民群众最关心、最直接、最现实的切身利益问题作出部署。2007年7月，国务院下发了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，紧接着在北京召开了试点工作会议，温家宝总理到会并作了重要讲话。8月10日，中央政治局委员、自治区党委书记王乐泉主持召开了党委常委、政府主席联席会议，进行了专题研究，下发了《关于开展自治区城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》。自治区人民政府决定2009年将我市纳入国务院试点范围，2008年作为自治区试点地区，并要求从2008年7月1日起施行。
为了贯彻自治区人民政府《关于开展自治区城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》精神，市人民政府成立了市城乡居民基本医疗保险试点工作领导小组，及时责成劳动保障、卫生、财政、残联等部门对城乡居民的人数、人员结构、人员分布及医疗消费等情况进行了摸底调查和测算。经过领导小组反复研究讨论，拟定了《实施办法》讨论稿，并提交市人民政府常务会议审议通过后，报送自治区劳动和社会保障厅并作专题汇报。2008年6月3日，自治区城镇居民基本医疗保险试点领导小组批复了《实施办法》。6月19日，市人民政府印发了《克拉玛依市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》。
二、《实施办法》的主要内容
（一）关于参保范围。
一是具有本市城镇户籍，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学龄前儿童、中小学阶段的学生（含职业高中、中专、技工学校学生）和其他非从业居民。二是本市农村户籍的农牧民，由于人数较少，不宜单独建立新型农牧区合作医疗制度，一并纳入城镇居民基本医疗保险制度之中，建立城乡一体化的居民基本医疗保险制度。三是对长期随父母在本市上学、生活的农民工子女，也按照属地自愿的原则，纳入城乡居民基本医疗保险范围。另外，在本市以外上学的中专、技校、中小学阶段的学生，未在就学所在地参加城镇居民基本医疗保险的，纳入本市城乡居民基本医疗保险范围。
（二）关于统筹项目。
根据国务院、自治区的指导意见，结合我市实际，《实施办法》规定，城乡居民基本医疗保险的统筹项目主要为住院医疗费用和门诊大病医疗费用，同时兼顾城乡居民在社区（乡、村）卫生医疗服务机构的普通门诊医疗费用。
（三）关于筹资水平。
《实施办法》规定，成年人年筹资标准为500元，学生及学龄前儿童年筹资标准为300元。这个标准的确定，一是在调查的基础上，对筹资标准和保障水平及居民住院、门诊大病的消费水平和普通门诊定额补助等进行了测算；二是参考了职工医疗保险的消费水平；三是考虑到不同群体发病率不同的实际，对不同人群的筹资标准进行了权衡。
（四）关于个人缴费标准和政府补助标准。
居民个人缴费标准：城乡成年居民个人每人每年缴费120元；18周岁以下的在校学生、学龄前儿童个人每人每年缴费20元。其中：成年居民中的低保人员、重度残疾人和男年满60周岁、女年满55周岁，家庭人均收入低于本市最低工资标准的老年人，个人每人每年缴纳60元；18周岁以下的在校学生、学龄前儿童中的低保人员、重度残疾人，个人每人每年缴费10元。
财政补助标准：城乡成年居民每人每年补助380元； 18周岁以下的在校学生、学龄前儿童，每人每年补助280元。其中：对持有克拉玛依市城乡居民最低生活保障金领取证的人员、重度残疾人和男年满60周岁、女年满55周岁，家庭人均收入低于本市最低工资标准的老年人，每年补助440元；对18周岁以下的在校学生、学龄前儿童中的低保人员、重度残疾人，每年补助290元。
财政补助的资金由市、区两级财政分别承担50%。同时，当年所筹集的城乡居民基本医疗保险基金不足支付时，由市、区两级财政按50%比例补足。
（五）关于医保待遇水平。
《实施办法》规定了城乡居民基本医疗保险基金支付的起付标准、支付比例和最高支付限额。
1、住院起付标准、支付比例。根据国家、自治区规定，按照不同的医疗机构设置了不同的基金支付起付标准和支付比例。参保居民年度内首次住院的起付标准为：三级医疗机构600元、二级医疗机构200元、一级医疗机构100元。在一个自然年度内，参保人员在同一等级医疗机构再次住院的，不再支付起付标准。再次在高等级医疗机构住院的，应补足低等级医疗机构与高等级医疗机构起付标准的差额。
基金支付比例。起付标准以下的医疗费用由参保人员自付，起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用，由城乡居民基本医疗基金和参保居民共同负担。参保人员在一级医疗机构（含社区、乡卫生服务机构）住院的，基金支付65%，个人承担35%；在二级医疗机构住院的，基金支付60%，个人承担40%；在三级医疗机构住院的，基金支付55%，个人承担45%。
2、门诊大病支付比例。参照其他地区职工基本医疗保险门诊大病的病种范围，结合我市实际，暂将重症尿毒症透析治疗（含血液透析和腹膜透析），器官移植后的抗排异药物治疗（含肾移植、骨髓移植、肝移植等），恶性肿瘤门诊化疗、放疗纳入大病范围。根据中小学生、学龄前儿童的患病特点，18周岁以下的人员，在上述病种的基础上，增加白血病、血友病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血等为门诊大病范围。参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的门诊大病医疗费用，不设起付标准，城乡居民医疗保险基金按照三级医疗机构的标准，支付55%，个人承担45%。
3、基金最高支付限额。为了保障患大病参保人员的基本医疗，一个年度内，城乡居民发生的住院和门诊大病医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金最高支付限额30000元，超出的部分基金不予支付。
4、普通门诊待遇。根据国家、自治区“小病进社区、大病进医院”的要求，为了鼓励参保人员在社区（乡、村）卫生服务机构就医，《实施办法》规定，参保居民在社区就医的普通门诊医疗费用实行年度定额补助。补助标准为：每人每年100元。超过标准的普通门诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。
（六）关于就医管理。
1、参保人员就医，按照自治区城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录及医疗服务设施项目》的规定执行，取消乙类药品和部分支付诊疗项目的先行自付比例。按照国家的规定，增加了《儿童用药目录》。不在“目录”内的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。
2、根据国家逐级转院的规定，参保人员转外就医或长期异地居住的，《实施办法》规定，应在当地的定点医疗机构就医，符合规定的住院医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金按照我市三级医疗机构的住院支付比例报销；符合规定的门诊大病医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金按照我市门诊大病的支付比例报销。
3、为了方便广大城乡居民就医，《实施办法》规定，城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。目前，我市职工医疗保险定点医疗机构及其所属社区卫生医疗服务机构和乡卫生医疗服务机构，均为我市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构。
（七）关于基金管理。
根据国家、自治区关于社会保险基金管理的规定，城乡居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独建帐，专款专用。城乡居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。我市城乡居民基本医疗保险实行市级统筹，区级不设财政专户。
（八）关于业务管理和经办服务。
根据国家、自治区规定，我市城乡居民基本医疗保险工作由市劳动和社会保障行政部门主管，市社会保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险基金的筹集、支付和管理，对定点医疗机构监督检查和区社会保险经办机构指导等业务工作。各区劳动保障行政部门所属的社会保险经办机构，负责本辖区城乡居民参保资格的审核确认、基金筹集和医疗费用报销等工作。街道（乡）劳动保障事务所负责居民参加基本医疗保险资格的初审，办理参保登记、缴费，采集录入基本信息，发放基本医疗保险证件。
2008年6月30日 | 
